ФОРМА
ходатайства о принятии распоряжения о предоставлении
земельного участка, находящегося в государственной
или муниципальной собственности, в аренду без проведения
торгов для размещения объекта социально-культурного
или коммунально-бытового назначения (реализации масштабного
инвестиционного проекта), соответствующего критериям,
установленным статьей 2 Закона Ярославской области
от 8 апреля 2015 г. N 14-з "Об отдельных вопросах
предоставления в аренду земельных участков, находящихся
в государственной или муниципальной собственности"

                                    _______________________________________
                                         (Ф.И.О. Губернатора области)
                                    _______________________________________
                                       (наименование юридического лица)
                                    место нахождения (юридический адрес): 
                                    _______________________________________
                                    ______________________________________,
                                    ______________________________________,
                                    фактический адрес: ____________________
                                    ______________________________________,
                                    контактный телефон: __________________,
                                    адрес электронной почты: _____________,
                                    ОГРН (регистрационный номер): _________
                                    ______________________________________,
                                    дата регистрации: ____________________,
                                    ИНН: _________________________________,
                                    КПП: __________________________________

ХОДАТАЙСТВО

    Прошу  принять  распоряжение  о  предоставлении  земельного  участка  с кадастровым номером (при наличии) ____________________________, образуемого в соответствии с <1> _____________________________________________________, расположенного: ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (адрес, при отсутствии адреса - описание местоположения) площадью ________________ кв. м, относящегося к категории земель ____________________________________________________________________________, с видом разрешенного использования ________________________________________________в аренду без проведения торгов для___________________________________________________________________________
                             (цель использования земельного участка)
__________________________________________________________________________, соответствующего  критериям,  установленным  статьей  2  Закона Ярославской области  от 8 апреля 2015 г. N 14-з "Об отдельных вопросах предоставления в аренду  земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности".
На     земельном     участке     планируется     размещение     объекта социально-культурного   или   коммунально-бытового  назначения  (реализация масштабного инвестиционного проекта) (нужное подчеркнуть): _____________________________________________________________________________
(наименование объекта или проекта, направление реализации)
__________________________________________________________________________.

    Приложения <2>:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    --------------------------------
    <1> В случае если земельный участок предстоит  образовать, указывается, в соответствии с чем  он  образуется  -  со  схемой расположения земельного участка на кадастровом плане территории или решением об утверждении проекта межевания территории (с указанием реквизитов решения).
    <2> Документы  в   соответствии   с   пунктом  5  Порядка  рассмотрения документов, обосновывающих соответствие  объекта  социально-культурного или коммунально-бытового   назначения,   масштабного   инвестиционного  проекта критериям,    установленным    законодательством    Ярославской  области, и заключения соглашения об обеспечении размещения такого объекта  (реализации проекта)   на   земельном   участке,   находящемся  в  государственной  или муниципальной   собственности,  предоставляемом  в  аренду  без  проведения торгов.

Руководитель юридического лица (представитель)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
"___" ______________ 20___ г.                ______________________________
          (дата)                                       (подпись)